실손의료보험은 비급여 의료비에 대한 보장을 제공하며 국민의료복지체계의 주요축
으로 급속히 성장해왔다. 하지만 가파른 손해율 상승으로 보험료 인상이 지속되며 실
손의료보험의 제도적 지속성에 대한 문제의식 또한 점증되어 왔다. 손해율 상승의 원
인은 비급여 의료비를 보장하는 실손의료보험의 상품특성상 계약자간 위험수준의 편차
가 커 역선택이 야기되기 때문이다. 계약자별 위험특성의 편차가 큼에도 계속해서 단
일보험료 체계를 고수한다면 계약자간 형평성이 훼손되고 경제적 유인에 의한 가입자
이동이 야기되어 손해율 상승은 지속될 것이다. 역선택에 의한 실손의료보험의 구조적
손해율 상승을 완화하기 위해서는 위험수준별 보험료 차등화가 필요하다.
제2장은 신뢰도이론을 적용하여 실손의료보험 시장의 위험이질성이 증가하고 있
음을 보이고 이를 완화하는 방안으로 보험료 차등화의 필요성을 주장하였다. 신뢰도
이론은 경험정보(계약자 실적정보)가 계약자의 숨겨진 위험특성을 가장 잘 반영한다
는 베이지언 접근법에 입각한 요율산정 방법이다. 분석결과, 지난 십여 년간 질병의
신뢰도계수는 지속적으로 상승한 반면 상해의 신뢰도계수는 소폭 상승하였다. 신뢰도
계수가 크다는 것은 요율산정 시 등급요율에 대한 비율보다 계약자별 경험자료의 비
중이 커야 함을 의미한다. 질병 신뢰도계수의 상승은 위험집단 내 계약자간 위험이질
성이 커지면서 전체 분산을 증가시키는 작용을 하였기 때문이다. 신뢰도계수의 증가
를 통해 실손의료보험 질병담보에 대한 보험료 차등화의 필요성을 확인할 수 있었다.
제3장은 실제 실손의료보험의 계약자별 계약자료와 보험금 지급자료를 이용해
현재 요율변수에 계약자실적 변수가 포함될 경우의 요율변수별 위험상대도를 분석
한 것이다. 현재 실손의료보험의 법적 요율변수는 성별, 연령, 상해급수이다. 비급여
의료비를 보장하는 실손의료보험에 이처럼 제한적인 요율변수만을 허용하는 것은
역선택을 심화시켜 구조적인 손해율 상승과 보험료 인상을 야기할 수 있다. 손해율
상승을 억제하기 위한 방안으로 상품구조가 기본형과 특약형으로 개편되었지만 역
선택의 근본적인 원인인 정보비대칭이 완화되지 않는 한 당면한 문제점은 해결될
수 없다. 이에 계약자별 위험특성을 보다 잘 설명할 수 있는 자료로서 계약자의 보
험금 지급실적을 반영하였으며 실증분석 결과 계약자의 보험금 지급자료가 정보적
가치가 있음을 확인하였다.
보험금 지급실적 자료는 계약자의 관찰 비관찰 위험특성이 모두 반영되어 사후적으
로 확정된 정보로 한정적인 요율변수가 포함하지 못하는 계약자 특성을 보다 잘 반영
할 수 있다. 보험금 지급실적 자료의 유의성 검증을 위해 요율산정 시 사용되는 일반
화선형모형을 사용하였다. 검증절차는 일차적으로 현재 요율변수의 유의성을 실증분석
을 통하여 확인한 뒤 현재 요율변수에 과거 계약자별 보험금 지급실적을 포함한 결과
를 비교하는 방식으로 이루어졌다. 분석결과, 과거실적 변수가 통계적으로 유의하며 요
율변수만을 반영할 시의 위험상대도와 비교해 정보효과를 갖는다는 점을 확인하였다.
제4장은 해약률에 영향을 미치는 계약자특성 및 상품특성을 확인하고 실손의
료보험 시장에 해약단계의 역선택인 역유지(adverse retention) 현상이 있음을 상
술하였다. 역유지는 고위험군일수록 계약을 유지하려 하고 저위험군일수록 계약을
탈퇴하려는 경향을 의미하며 역선택과 마찬가지로 반복적이고 구조적인 계약자
이동을 야기해 불리한 재무적 영향을 미친다는 점에 주목해야한다. 특히 실손의료
보험 시장이 급격한 성장기를 지나 성숙단계로 진입하고 있으며 국민건강보험의
보장범위 확대와 같은 체계적 위험 요인에 직면하고 있는 현 시점에서 역유지 현
상이 주는 시사점은 의미가 있다.
실제 실손의료보험의 계약자료와 청구자료를 사용해 요율변수, 선택담보, 보험금
청구실적, 경과기간과 해약률에 대한 로지스틱 분석결과, 여성, 연령 증가, 보험금 청
구자, 경과년수 증가, 낮은 상해급수일수록 해약을 적게 하는 것으로 나타났다. 특히
저위험군에 해당하는 보험금 무청구자(non-claimant)군과 고위험에 해당하는 보험금
청구자(claimant)군간 해약률 차이가 현저했는데 이는 실손의료보험 시장의 역선택이
가입 단계에서만 나타나는 것이 아니라 해약 단계에서도 존재한다는 점을 시사한다.
역유지는 역선택과 마찬가지로 저위험군 탈퇴, 고위험군 유지의 불리한 계약자
이동을 야기하며 장기적으로 반복될 경우 가입자 구성(policyholder mix)을 변동시
켜 구조적 보험료 상승의 원인이 된다. 따라서 실손의료보험의 제도적 안정성 제고
를 위해 저위험군 무청구자 가입자군의 계약유지 유인을 높이기 위한 제도적 미비
점을 보완할 필요가 있다.
주제어 : 실손의료보험 , 계약자행동 , 위험등급화 , 역선택 , 역유지
논문 저자 : 이경아 박사 (現 보험연구원)
지도 교수 : 이항석 교수